Onlay Terjemahan dari Textbook of Operative Dentistry 3rd edition Nisha Garg & Amit Garg, Tahun 2015

Bab 18 Tooth Preparation For Composite Restorations

Indirect Composite Inlays and Onlays (298-300)

Restorasi sewarna gigi yang dibuat di luar rongga mulut disebut sebagai resotrasi sewarna gigi indirek. (restorasi) Ini di preparasi pada replica dari gigi yang telah di preparasi atas replika gigi. restorasi komposit posterior direk tidaklah melakukan (fungsi restorasi) secara optimal terutama ketika lesi besar muncul. Dalam kasus-kasus ini, restorasi indirek dalam bentuk inlay dan onlay memperlihatkan reproduksi yang lebih baik dari kontak dan kontur, kekuatan yang lebih, kekerasan dan mengurangi polimerisasi penyusutan.

Indikasi

• kerusakan yang  Lebar: pada preparasi, yang lebar ke fasiolingual dan memerlukan jangkauan cusp.

• Estetika: Bila estetik lebih diperlukan, karena dengan metode indirek, estetika yang lebih baik dicapai.

Kontraindikasi

• tekanan oklusal Berat: restorasi ini mungkin patah pada pasien dengan bruxing atau kebiasaan clenching.

• Sulit mengendalikan kelembaban: Ketika isolasi operasi bidang ini tidak memungkinkan, sementasi menjadi sulit.

• preparasi subgingival yang dalam: pengambilan cetakan dan preparasi penyelesaian dengan margin subgingiva yang dalam adalah sulit.

Keuntungan

restorasi sewarna gigi yang indirek memiliki berikut

keuntungan:

• Waktu kunjungan Kurang diperlukan karena fabrikasi (di) laboratorium

• Jauh lebih tahan aus dari restorasi komposit direk

• menunjukkan polimerisasi penyusutan yang sedikit, jadi mengurangi kebocoran mikro dan sensitivitas pasca operasi

• restorasi indirek meningkatkan sifat fisik

• Lebih biokompatibel dengan respons jaringan yang lebih baik.

• Mencapai kontak dan kontur yang lebih baik

• Memperkuat struktur gigi yang tersisa

• mempoles ekstraoral adalah mudah.

Kekurangan

restorasi indirek memiliki kelemahan sebagai berikut:

• Membutuhkan lebih banyak jumlah kunjungan pasien

• teknik yang sangat sensitif

• Restorasi membutuhkan ketrampilan tingkat tinggi operator.

• Keramik mengikis gigi antagonis dan restorasi.

• Ada kebutuhan untuk restorasi sementara.

• Lebih mahal daripada komposit direk.

• perbaikan Sulit dengan keramik.

• ikatan yang lemah dari restorasi komposit secara indirek   terhadap semen komposit. Dengan demikian, mereka membutuhkan abrasi mekanik dan / atau perawatan kimia untuk adhesi yang tepat untuk semen.

Preparasi gigi untuk Komposit Inlays dan onlay

Berikan anestesi lokal dan mengisolasi gigi menggunakan rubber dam untuk visibilitas dan kontrol kelembaban. Sebelum menerapkan rubber dam, memberi tanda dan menilai hubungan kontak oklusal dengan kertas artikulasi (Gambar 18.49A dan B).

Outline form

• bentuk Outline biasanya dijaga oleh restorasi yang ada dan karies. Hal ini terlalu mirip dengan yang untuk inlays logam cor dan onlay kecuali bahwa tidak ada bevels atau pelebaran sekunder. Untuk penciptaan sudut internal bulat, penggunaan tapered fissure bur dengan ujung bulat. Pegang paralel bur dengan sumbu panjang gigi. bentuk garis harus menghasilkan kurva halus yang mengelilingi cusp.

• Selalu menghilangkan enamel yang lemah atau melemah.

• Untuk memfasilitasi dudukan pasif inlay itu, dinding fasial dan lingual harus memiliki perbedaan 6 sampai 8 derajat.

• Outline harus menghindari kontak oklusal. Area yang akan di restorasi menggunakan inlay atau onlay perlu pembebasan 1,5 mm  pada semua eksursi untuk mencegah fraktur.

• isthmus dari preparasi gigi harus lebar untuk mencegah fraktur restorasi. dinding aksial harus dijaga 1,5 mm mendalam dari permukaan gigi eksternal.

• Memperpanjang kotak proksimal untuk memungkinkan pembebasan minimal 0,5 sampai 1 mm proksimal untuk finish yang tepat dari margin ini dan pengambilan cetakan.

• Gunakan 90 derajat buttjoint untuk semua margin cavosurface. kontraindikasi dari bevel karena undakkan diperlukan untuk mencegah fraktur.

• Setiap undercut, jika ada, harus diangkat atau diblokir oleh Lapisan glass ionomer.

• restorasi Margin harus dijaga supragingiva, yang akan membuat isolasi selama sementasi lebih mudah dan meningkatkan akses untuk finishing.

• Untuk perlindungan pulpa, menempatkan basis kaca ionomer resin-modified semen jika diindikasikan.

• Memperjelas preparasi margin menggunakan burs finishing dan instrumen tangan.

• Periksa penyusunan gigi akhir setelah pengangkatan rubber dam . Harus ada pembebasan 1,5 mm untuk mencegah fraktur pada semua eksursi.

Teknik Laboratorium dari Komposit Inlays dan onlay

restorasi komposit menunjukkan peningkatan sifat fisik ketika diproses bebas dari kontaminasi dan ketika maksimum polimerisasi matriks resin telah terjadi.

Polimerisasi yang tepat dari restorasi komposit yang terbaik dilakukan di laboratorium gigi, polimerisasi komposit di bawah tekanan, cahaya, panas atau vakum atau dalam kombinasi. Cetakan elastomer akurat diambil untuk membentuk replika gigi, pada (gigi yang mana yang)restorasi komposit dibuat (diatasnya). Sebelum menempatkan komposit, aplikasikan media yang memisahkan. Komposit awalnya di sinari cahaya selama satu menit pada masing-masing lapisan permukaan. lapisan berturut-turut ditambahkan dan polimerisasi sampai penuh. Kontur nya dibuat. curing akhir restorasi dicapai dengan memasukkan cetakan die dan / atau restorasi dalam di curing dengan oven yang menghadapkan komposit untuk cahaya tambahan dan panas selama 8 sampai 10 menit dan biarkan dingin dan pemangkasan akhir kemudian dan finishing dilakukan.

Bab 23 Cast Metal Restorations

Tooth Preparation For Cast Metal Onlay (402-405)

Onlay

Onlay adalah kombinasi dari restorasi tuang intrakoronal dan ekstrakoronal yang menutupi 1 atau lebih cusp

Onlay klas II

Onlay klas II melibatkan permukaan proksimal atau permukaan (lain), dan dapat melibatkan permukaan lingual dan/atau fasial dari gigi posterior dan menutupi semua cusp (gambar 23.3)

Preparasi gigi untuk onlay tuang logam

Onlay di indikasikan di mana penguatan cusp adalah  di indikasikan seperti dalam kasus di mana semua cusp dari gigi posterior rusak atau telah menjadi lemah baik karena karies atau restorasi sebelumnya yang rusak atau setelah terapi endodontik (Gambar 23.45A ke C).

Langkah Persiapan gigi untuk onlay

Outline Form oklusal

Mengisolasi gigi sebaiknya menggunakan rubber dam untuk memberikan visibiltas yang lebih baik, retraksi jaringan, dan kemudahan operasi. Mulai preparasi dengan bur no. 271 bur sejajar dengan sumbu panjang gigi. Titik masuk harus di fossa sentral. Menjaga bur paralel, memperpanjang preparasi sambil tetap menjaga kedalaman pulpa awal 2 mm. Mengurangi cusp untuk mendapatkan bentuk kenyamanan (convenience) yang tepat. Hal ini meningkatkan akses dan visibilitas untuk langkah berikutnya dalam preparasi gigi. kehati-hatian untuk mengelilingi cusp dan memperluas preparasi secara adekuat. Divergen ke oklusal tergantung pada kedalaman preparasi oklusal servical dan berhubungan dengan bentuk retensi gigi yang telah dipreparasi. Biasanya dinding oklusal harus memiliki Kelancipan yang sama dengan 3 ° sampai 5 ° divergensi oklusal.

Preparasi Proksimal Box

Menggunakan bur yang sama, memperpanjang preparasinya pada sisi mesial dan sisi distal untuk membuka persimpangan dentinoenamel proksimal. Mengisolasi proksimal enamel dengan  proksimal potongan parit. Kotak (boks) proksimal untuk onlay dipreparasi dengan cara yang sama dengan inlay (Gambar. 23,46).

Pengurangan cusp

Penurunan cusp dilakukan dengan menggunakan no. 271 karbida bur. pengurangan cusp harus dimulai setelah membuat groove dari 1,5 mm (Untuk cusp nonfungsional) dan 2 mm (cusp fungsional) kedalaman di puncak cusp. Groove membantu dalam pemotongan yang akurat dan seragam. Sambil mengurangi titik puncak yang berdekatan, melibatkan lingual atau groove developmental bukal dalam pemotongan (Gambar. 23,47).

Bentuk Retensi dan Form Resisten

Untuk meningkatkan retensi dan resistensi, groove yang dibuat di dinding boks proksimal . groove yang dibuat di sudut garis facioaxial dan linguoaxial di dentin sehingga memiliki penambahan retensi. Arah penempatan groove harus sejajar dengan jalur penarikan pola malam (Gambar. 23,48). Preparasi bevel terbalik atau counter bevel pada sisi fasial atau lingual dari masing masing cusp fasial atau lingual yang berkurang. Untuk ini, biasanya diamond berbentuk, api yang digunakan. permukaan fasial dan lingual diberikan bevel dengan memegang bur pada sudut 30 ° dengan permukaan gigi. bevels kontra harus cukup lebar sehingga margin cavosurface memperpanjang setidaknya 1 mm di luar kontak oklusal dengan gigi antagonis (Gambar. 23,49). Pengecualian untuk memberikan bevel adalah titik puncak fasial dari premolar rahang atas dan molar pertama karena estetika adalah perhatian utama di daerah-daerah ini.

Gambar 23.45 A sampai C : (A dan B) memperlihatkan preparasi gigi dan onlay dalam oklusi untuk molar pertama mandibular (C) onlay untuk premolar kedua mandibular

Gambar 23.46 : boks proksimal untuk onlay diluaskan melebihi area kontak

gambar 23.7 : cusp dikurangi berdasarkan anatomi oklusal dari gigi

gambar 23.48 : preparasi onlay dengan groove retensi dalam sudut garis fasio aksial dan linguoaksial

gambar 23.49 : cavosurface margin dari counter bevel harus bebas dari kontak oklusal

gambar 23.50 : preparai onlay yang telah selesai menunjukkan sudut garis yang membulat , sudut internal yang jelas, dinding yang runcing dengan garis finish yang halus

gambar 23.51 : preparasi onlay yang telah selesai dengan semua sifatnya

benang retraksi benar diterapkan dalam gingiva sebelum memberikan bevels dan pelebaran pada preparasinya. Preparasi lah gingiva bevels dan pelebaran dari dinding enamel proksimal dengan cara yang sama seperti dalam preparasi inlay.

Sebuah preparasi onlay dirancang dengan baik harus memiliki bentuk kotak proksimal untuk retensi dan pulpa datar dan dinding gingiva untuk resistensi terhadap daya pelepasan (Gambar 23.50 dan 23.51).

Preparasi akhir

Bersihkan preparasi dengan udara / air semprot atau dengan kapas pelet dan periksa untuk deteksi dan penghapusan debris dan memeriksa untuk koreksi dari semua sudut cavosurface dan margin. hilangkan karies yang tersisa dan / atau bahan restoratif lama.

Dalam preparasi yang besar dengan karies yang lembut, penghilangan karies dentin dilakukan dengan sendok excavator atau bur bulat berkecepatan lambat. Dalam hal ini, dua langkah pulpa lantai dibuat, yaitu hanya sebagian dari gigi yang dipengaruhi oleh karies yang dihilangkan, meninggalkan dasar preparasi yang tersisa tidak tersentuh.

aplikasikan basis pelindung pada dasar preparasi. Jika karies dalam dan sangat dekat dengan pulpa, kemudian ketebalan lapisan 1 mm dari kalsium hidroksida ditempatkan sebelum menerapkan basis yang cocok.

Tabel 23.4 merangkum desain yang berbeda dari margin untuk restorasi logam cor

RETENSI TAMBAHAN DAN RESISTENSI

Selain bentuk retensi primer, berikut Cara bantuan retensi yang dapat digunakan untuk memberikan retensi tambahan untuk restorasi cor.

• groove (Gambar 23.52A dan B): Grooves ditempatkan untuk memberikan retensi tambahan dan resistensi terhadap perpindahan lateral dari mesial, distal, fasial atau lingual bagian dari restorasi.

groove internal diberikan saat preparasi dangkal dan kecil. Mereka kontraindikasi saat preparasi mendalam dengan bahaya keterlibatan pulpa.

groove eksternal ditunjukkan di preparasi extracoronal yang kurang retensi karena preparasi yang pendek dengan kelancipan yang parah atau lebar yang berlebihan.

• bevel terbalik (Gambar 23,53.): Hal ini diindikasikan untuk kelas restorasi klas I, II dan III. Hal ini digunakan ketika dimensi yang cukup dari lantai gingiva muncul sehingga untuk mengakomodasi hal itu.  (bevel) ini ditempatkan di lantai gingiva membentuk bidang miring yang diarahkan  ke gingiva dan aksial.

• kotak internal (Gambar 23.54.): Hal ini dipreparasi didalam dentin yang\ membentuk dinding vertikal dengan garis yang jelas dan titik sudut. Hal ini ditunjukkan ketika tumpukan dentin yang cukup ada. (kotak internal) ini meningkatkan retensi 8 sampai 10 kali dan dengan demikian ditempatkan di pinggiran preparasi dekat dengan punggungan marjinal. (kotak internal)Itu harus minimal 2 mm dalam dimensinya. kotak internal kontraindikasi pada preparasi kelas IV dan V.

• kotak eksternal (Gambar 23.55.): Ini adalah preparasi seperti kotak  yang membuka ke permukaan aksial gigi. Ini mungkin memiliki tiga, e pat atau lima dinding dengan sebuah dasar. Bagian tepi dinding ini dapat dilebarkan atau dimiringkan.

• Pins: Berbagai pin dapat digunakan untuk meningkatkan retensi restorasi cor. (pin)Ini dapat disemen, ulir, paralel, di cor dan di tempa.

• Slot (Gambar 23,56.): Slot adalah rongga internal yang dipreparasi didalam dasar preparasi. Hal ini ditunjukkan pada preparasi gigi dengan kedalaman dangkal, dan ketika dovetail tidak dapat di preparasi karena dibatasi anatomi oklusal. Mereka memiliki kedalaman 2 sampai 3 mm dan dipreparasi dengan bur fisur bulat dan meruncing.

• lingkaran adalah ekstensi khusus yang melibatkan bagian dari dinding aksial preparasi gigi. Hal ini ditunjukkan ketika restorasi memiliki dinding fasial atau lingual yang pendek / hilang dan ketika kerusakan lebih luas. lingkaran juga di indikasikan dalam kasus di mana kontak dan kontur gigi akan dirubah.

• Collar: Ini adalah perluasan permukaan yang melibatkan (permukaan) fasial atau permukaan lingual dari satu atau lebih cusp. Ini membantu dalam meningkatkan retensi dan resistensi dalam kasus gigi  yang terlalu membusuk, pada gigi yang pendek dan pada gigi di mana pin kontraindikasi, collar dipreparasi (dengan) kedalamannya 1,5-2 mm.

• Penutupan cusp : Penutupan cusp juga membantu dalam meningkatkan resistensi dan bentuk retensi, tersedia ketinggian yang cukup dari cusp muncul untuk menawarkan mekanisme penguncian.

• retensi Resiprokal: Dalam hal  preparasi yang disemen, jika restorasi tidak terkunci dari ujung Sisi bersebrangan yang terkunci, gerakan ujung bebas membuat tekanan di ujung yang terkunci. Untuk mengurangi ini, retensi resiprokal disediakan dengan menempatkan modus retensi pada setiap akhir preparasi dalam bentuk groove, dovetail atau internal boks

gambar 23.52 A dan B : groove di tempatkan dalam restorasi tuang

gambar 23.53 : bevel balik

gambar 23.54 boks internal

gambar 23.55 boks eksternal

gambar 23.56 slot

gambar 23.57 A sampai C : desain preparasi yang berbeda untuk restorasi tuang pada marjin gingiva . (A) preparasi shoulder (B) preparasi shoulder yang di bevel (C) preparasi chamfer

Bab 29 Dental Ceramics

Ceramic Inlays and Onlays (493-494)

Inlay keramik adalah restorasi keramik yang paling konservatif dan memungkinkan sebagian besar enamel yang tersisa harus dipertahankan. Sebuah inlay keramik pas dengan kontur gigi dan disemen ke struktur gigi yang tersisa. Sebuah onlay yang pas dalam kontur gigi dan mencakup sebagian atau seluruh dari permukaan oklusal perlu direstorasi.

Untuk pasien yang menuntut restorasi estetik, keramik inlays dan onlay memberikan alternatif yang tahan lama terhadap resin komposit posterior. Bonding untuk porselen dicapai dengan etsa gigi dengan asam fluorida dan penggunaan coupling agent silan.

Indikasi

• Bila estetik adalah perhatian utama

• Pasien memiliki status kebersihan mulut yang baik

• Cocok untuk preparasi yang besar

• Ketika aksesibilitas dan isolasi gigi mudah dicapai

• Bila tidak ada undercut berlebihan pada preparasi gigi

• Ketika margin preparasi pada enamel dan struktur gigi yang kuat sehingga layak untuk ikatan.

Kontraindikasi

• Pada pasien dengan kebersihan mulut yang buruk

• Pasien dengan beberapa karies aktif

• Karena sifat rapuh, mereka adalah kontraindikasi pada pasien dengan daya oklusal yang berlebihan, seperti bruxers

• Bila estetik bukan merupakan syarat utama

• Dalam kasus dengan kehilangan gigi minimal

• Ketika kontrol kelembaban sulit dicapai

• Dalam kasus dengan gesekan gigi yang berlebihan

• enamel tidak memadai untuk ikatan

• Ketika undercut yang terlihat muncuk pada preparasi gigi.

Keuntungan

• estetika yang sangat baik

• konduktivitas termal rendah

• Sepanjang masa

• inert secara kimiawi

• Rendahnya koefisien ekspansi termal

• sifat biokompatibel.

Kekurangan

• Lebih mahal daripada amalgam atau komposit

• Membutuhkan peralatan laboratorium khusus dan mahal

• Melakukan 2 kali kunjungan

• intraoral finishing dan polesnya adalah prosedur yang memakan waktu

• rentan dan rapuh, sehingga,penyesuaian oklusal intra oral tidak memungkinkan sebelum terikat pada tempatnya

• Abrasive pada enamel antagonis

• teknik yang sangat sensitif.

Preparasi gigi

Mengisolasi gigi menggunakan rubber dam untuk visibilitas dan kontrol kelembaban.

Sebelum menerapkan rubber dam, menandai dan menilai oklusal yang (memiliki) hubungan kontak dengan film artikulasi. Untuk menghindari keretakan atau ke-aus-an resin luting, hindari penempatan margin restorasi di kontak sentrik.

Bentuk outline

bentuk outline biasanya diatur oleh restorasi yang ada dan karies. Hal ini terlalu mirip dengan yang untuk logam konvensional inlays dan onlay kecuali bahwa bevels dan pelebaran tidak diberikan disini. Dalam preparasi gigi awal yang burs karbida digunakan.

 Bur harus dipegang meruncing untuk membuat dinding fasial dan dinding lingual lurus  yang divergen ke oklusal untuk memungkinkan insersi dan pengangkatan dari restorasi. Selama preparasi gigi akhir, preparasi kasar diamond poin digunakan. selalu hilangkan enamel yang lemah dan rusak. Lakukan reduksi groove pusat alur pusat (sekitar 1,5-2 mm) berikut anatomi dari gigi yang tidak di preparasi. Ini memberikan tumpukan tambahan untuk keramik sehingga memiliki kekuatan. Bentuk outline harus menghindari kontak oklusal.

Harus ada setidaknya pembebasan 1,5 mm di semua eksursi untuk mencegah fraktur keramik. dinding preparasi harus menunjukkan 6 sampai 8 derajat perbedaan oklusal per dinding. peningkatan derajat meruncing pada keramik diberikan karena restorasi keramik secara adesif terikat ke struktur gigi, restorasi harus secara pasif duduk pada preparasi gigi.

Memperpanjang kotak proksimal untuk memiliki minimal Pembebasan 0,6 mm untuk pengambilan cetakan. lebar isthmus harus minimal 1,5 mm untuk mencegah fraktur. Margin preparasi harus dijaga supragingiva. Lebar dari kotak lantai gingiva harus sekitar 1.0 mm.

Semua sudut internal harus dibulatkan dan preparasi dinding harus halus dan sama. Semua margin cavosurface harus dibuat bersudut potongan. Bevels merupakan kontraindikasi karena tumpukan diperlukan untuk mencegah fraktur. Sebuah chamfer berat yang jelas direkomendasikan untuk margin onlay keramik.

Menghilangkan karies tidak termasuk dalam bentuk outline menggunakan excavator atau bur bulat berkecepatan rendah handpiece.

Memberikan perlindungan pulpa dengan menempatkan basis modifikasi resin kaca semen ionomer dalam jaringan yang digali di dinding gingiva.

Memperbaiki margin dengan burs finishing dan Instrument tangan, lakukan pemangkasan dari setiap kelebihan basis ionomer kaca karena margin yang jelas dan halus diperlukan untuk mem-pas kan restorasi keramik secara tepat (Gbr. 29,8).

Pengaruh faktor sistemik pada periodonsium

1.      Kelainan Endokrin dan perubahan hormonal

a.       Diabetes Mellitus

Diabetes mellitus adalah suatu penyakit metabolik dengan manifestasi tingginya glukosa darah. Diabetes mellitus di klasifikasikan menjadi 3 jenis yaitu diabetes mellitus tipe I, diabetes mellitus tipe II dan gestasional diabetes mellitus (Tjokroprawiro et al., 2007). Diabetes memiliki efek yang merugikan terhadap jaringan periodontal termasuk menurunnya produksi kolagen, rusaknya fungsi neutrofil, meningkatnya kerusakan periodontal. Penyakit periodontal yang biasanya muncul darpat berupa gingivitis, periodontitis kronis (Grover and Luthra, 2013). Efek dari diabetes mellitus memicu kerusakan periodontal dimana sulit disembuhkan apabila penyakit sistemik tidak dikontrol (Newman et al, 2006).

b.      Hormon seks wanita

Perubahan hormonal seperti gingiva pada masa pubertas, perubahan gingiva berhubungan dengan siklus menstruasi, dan penyakit gingiva pada kehamilan.

1.      Gingiva pada masa pubertas

Pubertas sering disertai dengan respon berlebihan dari gingiva terhadap plak. Peradangan, perubahan warna merah kebiruan, edema, pembesaran gingiva hasil dari faktor lokal yang biasanya akan mendapatkan respon gingiva ringan (Newmann et al, 2006).

2.      Perubahan gingiva berhubungan dengan siklus menstruasi

Selama periode menstruasi, prevalansi gingivitis meningkat. Setiap pasien mengeluhkan gusi berdarah atau gendut. Eksudat dari inflamasi gingiva meningkat selama menstruasi, menunjukkan bahwa gingivitis diperparah saat menstruasi (Newmann et al, 2006).

3.      Penyakit gingiva pada kehamilan

Perubahan hormonal yang terjadi selama kehamilan meliputi peningkatan konsentrasi hormon seks yaitu estrogen dan progesteron. Progesteron merupakan hormon seks kehamilan yang utama. Kadarnya meningkat sampai bulan kedelapan kehamilan dan menjadi normal kembali setelah melahirkan. Kadar estrogen meningkat secara lambat sampai akhir kehamilan. Estrogen dan progesteron memiliki aksi biologi penting yang dapat mempengaruhi sistem organ lain termasuk rongga mulut. Reseptor bagi estrogen dan progesteron dapat ditemukan pada jaringan periodontal. Akibatnya, ketidakseimbangan sistem endokrin dapat menjadi penyebab penting dalam patogenesis penyakit periodontal. Peningkatan hormon seks steroid dapat mempengaruhi vaskularisasi gingiva, mikrobiota subgingiva, sel spesifik periodontal dan sistem imun lokal selama kehamilan. Beberapa perubahan klinis dan mikrobiologis pada jaringan periodontal selama kehamilan adalah sebagai berikut : 1. Peningkatan kerentanan terjadinya gingivitis dan peningkatan kedalaman poket periodontal. 2. Peningkatan kerentanan bagi terjadinya infeksi. 3. Penurunan kemotaksis neutrofil dan penekanan produksi antibodi. 4. Peningkatan sejumlah patogen periodontal (khususnya Porphyromonas gingivalis). 5. Peningkatan sintesis PGE2 (Astuti, 2011).

c.       Hormon Kortikosteroid

Kortikosteroid adalah suatu kelompok hormon steroid yang dihasilkan di bagian korteks kelenjar adrenal sebagai tanggapan atas hormon adrenokortikotropik (ACTH)yang dilepaskan oleh kelenjar hipofisis, atau atas angiotensin II. Hormon ini berperan pada banyak sistem fisiologis pada tubuh, misalnya tanggapan terhadap stres, tanggapan sistem kekebalan tubuh, dan pengaturan inflamasi, metabolisme karbohidrat, pemecahan protein, kadar elektrolit darah, serta tingkah laku (Anonim, 2011).

Pada manusia, administrasi sistemik kortison dan ACTH tidak berpengaruh pada keparahan gingiva dan penyakit periodontal. Kortison eksogen mungkin memiliki efek buruk pada kualitas tulang dan fisiologi. Administrasi sistemik kortison pada hewan percobaan menyebabkan osteoporosis tulang alveolar, dilatasi kapiler dan pembengkakan, perdarahan pada ligament periodontal dan jaringan ikat gingiva, degenerasi dan pengurangan jumlah serat kolagen dari ligament periodontal dan kerusakan yang meningkat dari jaringan periodontal terkait dengan peradangan (Newmann et al, 2006).

d.      Hyperparatiroid

Hiperparatiroidisme dapat berakibat antara lain menjadi tumor coklat maksila, pembesaran tulang basis skeletal, dan mempengaruhi mobilitas gigi. Beberapa kelaianan pada tulang yang lain antara lain adalah demineralisasi tulang, fraktur rahang, lesi fibrokistik radiolusen, penurunan ketebalan korteks tulang, dan lain-lain. Sedangkan pada gigi dan jaringan periodonsium antara lain terlambat tumbuh, hipoplasi enamel, klasifikasi pulpa, penyempitan pulpa, dan lain-lain (Proctor et al, 2005).

2.      Kelainan hematologi dan defisiensi imun

a.       Leukimia

Penyakit leukemia merupakan neoplasia ganas dari prekursor sel darah putih yang disebabkan oleh difusi penempatan ulang dari sumsum tulang dengan proliferasi sel leukemia, jumlah yang abnormal, dan bentuk sel darah putih yang belum dewasa di dalam sirkulasi darah, dan infiltrasi secara luas pada hati, limpa, nodus limfe, dan bagian tubuh lainnya.

Manifestasi periodontal dari leukemia terdiri infiltrasi leukemia, perdarahan, ulser di mulut dan infeksi. Ekspresi dari tanda-tanda tersebut adalah biasa pada akut dan bentuk subakut dari leukemia dari pada bentuk kronik. Sel-sel leukemia dapat menyusup pada gingiva dan sedikit tulang alveolar. Infiltrasi gingiva sering mengakibatkan pembesaran gingiva leukemia (Anonim, 2012).

b.      Anemia

Anemia secara fungsional didefinisikan sebagai penurunan jumlah massa eritrosit (red cell mass) sehingga tidak dapat memenuhi fungsinya untuk membawa oksigen dalam jumlah yang cukup ke jaringan perifer (penurunan oxygen carrying capacity). Secara praktis anemia ditunjukkan oleh penurunan kadar hemoglobin, hematokrit atau hitung eritrosit (red cell count) (Bakta, 2009). Anemia berat ditandai dengan mobilitas gigi dan umumnya kehilangan tulang alveolar yang parah dilihat dari pemeriksaan radiografi (Hatipoglu et al, 2012).

c.       Thrombocytopenia

Trombositopenia imun primer adalah gangguan perdarahan yang diperoleh dengan tidak ada penyebab klinis jelas trombositopenia. Indikator klinis dari ITP termasuk mudah memar pada kulit, perdarahan berkepanjangan pada cedera, lesi mukokutan seperti petechiae dan ekimosis, epistaksis, perdarahan gastrointestinal, hematuria dan perdarahan dari gusi (Sangwan et al, 2013). 

d.      Kelainan leukosit

Gangguan yang mempengaruhi produksi atau fungsi leukosit dapat mengakibatkan kerusakan periodontal yang parah. Leukosit polymorphonuclear memainkan peran penting dalam infeksi bakteri karena PMN adalah garis pertahanan pertama. Banyak kondisi sistemik terkait dengan atau predisposisi untuk kerusakan periodontal termasuk gangguan genetik yang mengakibatkan jumlah yang memadai fungsi sirkulasi neutrofil. Pentingnya neutrofil dalam perlindungan periodonsium terhadap infeksi.

Periodontitis parah telah diamati pada individu dengan gangguan neutrofil primer seperti neutropenia, agranulositosis, sindrom Chediak-higashi, dan Lazy leukocyte syndrome. Disamping itu, periodontitis parah pada individu menunjukkan penurunan neutrofil sekunder, seperti yang terlihat dalam sindrom Down, sindrom Papillon Lefevre, dan penyakit inflamasi usus (Newmann et al, 2006).

e.      Kelainan defisiensi antibody

1.      Agammaglobulinemia

Agammaglobulinemia adalah defisiensi imun yang dihasilkan dari produksi antibodi yang tidak memadai disebabkan oleh kekurangan dalam sel B. Bisa bawaan atau diperoleh. Fungsi sel T tetap normal di agammaglobulinemia. Penyakit ini ditandai dengan infeksi bakteri rekuren, terutama telinga, sinus, dan infeksi paru-paru. Pasien juga rentan terhadap infeksi periodontal, periodontitis agresif adalah temuan umum pada anak-anak didiagnosis dengan Agammaglobulinemia (Newmann et al, 2006).

2.      Acquired Immunodeficiency Syndrome

AIDS disebabkan oleh HIV dan ditandai dengan penghancuran limfosit, pasien rentan terhadap infeksi oportunistik, termasuk lesi periodontal destruktif dan keganasan (Newmann et al, 2006). 

Manifestasi oral dari infeksi HIV sering kali banyak, timbul bersamaandan rekuren. Tanda-tanda HIV pada jaringan periodontal yaitu 

a.       Gingivitis Ulseratif Nekrotika (NUG)

Ditandai dengan kemunculan mendadak gingiva yang membengkak, berdarah, berwarna merah, dan sakit, disertai bau mulut. Papila interdental menjadi tumpul, membulat, mengalami ulserasi, dan tertutup lapisan nekrotik yang berwarna abu-abu, tanpa kerusakan tulang.

b.      Periodontitis Ulseratif Nekrotika (NUP)

 
Kerusakan perlekatan periodontal dan tulang yang berlangsung cepat dan bersifat merusak. Pada awalnya timbul manifestasi pada bagian anterior jaringan periodontal, kemudian menyebar ke daerah posterior, dan mempunyai kecenderungan yang khas untuk berjalan ke daerah gigi insisif dan molar. 

c.       Eritema Gingiva Linear

 
Infeksi candida pada orang imunosupresi yang ditandai oleh pita linear yang nyata dan berwarna merah di sepanjang gingiva tepi. Terlihat pada gingiva cekan dan non cekat sebagai bercak atau titik kecil berwarna merah atau merah tua (Langlais et al, 2009).

d.      Hairy Leukoplakia

 
Kelainan yang ditandai oleh lesi yang menonjol, berwarna putih, berkelok-kelok pada tepi lateral lidah. Lesi putih terutama terletak pada tepi lateral lidah, tetapi dapat meluas sampai menutup permukaan dorsal dan ventral (Langlais et al, 2009). 

e.       Sarkoma Kaposi

 
 Sarkoma Kaposi adalah kanker yang mempengaruhi lapisan pembuluh darah limfatik saluran di orang-orang dengan kekebalan menurunkan biasanya pasien dengan infeksi HIV. Awalnya dikenal sebagai penyakit yang berpengaruh pada laki-laki usia lanjut di daerah Eropa Timur atau Laut Tengah. Sarkoma kaposi juga terjadi pada laki-laki Afrika dan orang dengan sistem kekebalan tubuh yang lemah. Penyebab tertinggi sekarang adalah infeksi HIV. Penyakit ini biasanya dilihat pada kulit, atau dalam lapisan mulut, hidung, atau mata (Mandal, 2012). 

3.      Kelainan Genetik

a.      Down syndrome

Sindroma Down merupakan penyakit genetik yang terkait dengan ekstra kromosom 21 pada manusia. Sindroma Down merupakan gangguan kromosom yang paling umum terjadi dengan prevalensi 9,2 kasus per 10.000 kelahiran di AS. Penderita sindroma Down memiliki beberapa kelainan secara mental dan fisik yang dapat mempengaruhi kesehatan rongga mulut. Permasalahan pada rongga mulut yang sering terjadi adalah penyakit periodontal seperti gingivitis dan periodontitis mulai terjadi semenjak usia dini dan tingkat keparahannya sejalan dengan pertambahan usia. Dari hasil penelitian diperoleh bahwa keadaaan oral higiene pada sindroma Down cenderung buruk (Lubis, 2015).

Manifestasi dari Sindroma Down pada rongga mulut yaitu penyakit periodontal yang parah (masalah kesehatan mulut yang paling signifikan), prevalensi lebih rendah dari karies gigi, erupsi gigi permanen tertunda, maloklusi, kongenital gigi yang hilang dan cacat yang umum; hipoplasia pada pertengahan wajah; hypodontia, mikrodonsia; macroglossia, pecah-pecah dan menonjol pada lidah; dan tongue thrust, bruxium, clenching, dan pernapasan melalui mulut.

Pasien dengan Sindroma Down sering kehilangan gigi mereka di awal remaja mereka karena penyakit periodontal serta faktor lainnya yaitu defisiensi imun, kontrol yang tidak memadai plak bakteri, kurangnya fungsi pengunyahan, penuaan dini, perubahan dalam anatomi gigi (akar pendek) (Burzynski SP, 2015).

b.      Papillo Lefvre Syndrome

Sindrom Papillon-Lefevre adalah kasus yang jarang (1-4 kasus per juta), merupakan  gangguan resesif autosomal yang menunjukkan manifestasi didominasi lisan dan dermatologis dalam bentuk periodontitis agresif mempengaruhi baik gigi dan palmoplantar hiperkeratosis primer dan permanen (Rathod dan Joshi, 2010).

4.      Kelainan stress dan psikomatik

a.       Stres psikososial, depresi, dan coping

Individu dengan keterampilan berfokus pada  masalah bernasib lebih baik daripada individu dengan berfokus pada emosi yang berhubungan dengan penyakit periodontal. Sebagai bagian dari analisis, para peneliti juga menemukan bahwa stress kronis dan tidak dapat  mengatasi perubahan kebiasaan sehari-hari, seperti kebersihan mulut yang lebih buruk, clenching dan grinding, menurunnya aliran saliva, dan menekan imun. Metode mengatasi emosi untuk membuat host lebih rentan terhadap efek kerusakan penyakit periodontal daripada metode penanggulangan praktis (Newmann et al, 2006).

b.      Stres yang disebabkan imunosupresi

Individu yang stres memiliki kebersihan mulut yang lebih buruk, mulai atau meningkatnya clenching dan grinding pada gigi, mungkin merokok akan lebih sering (Newmann et al, 2006). 

c.       Pengaruh stress pada hasil terapi periodontal

Individu dengan depresi memiliki hasil terapi pasca yang kurang menguntungkan dibandingkan dengan mereka yang tidak depresi . penulis menyimpulkan bahwa depresi mungkin memiliki efek negatif pada hasil perawatan periodontal (Newmann et al, 2006).

d.      Kejiwaan yang berpengaruh pada cedera diri

Gangguan psikosomatik dapat mengakibatkan efek berbahaya bagi kesehatan jaringan periodonsium di rongga mulut melalui kebiasaan yang merugikan. Kebiasaan neurotik, seperti grinding atau clenching gigi, menggigit benda asing, menggigit kuku, dan penggunaan berlebihan dari tembakau, semua berpotensi merugikan gigi dan periodonsium. Cedera gingiva ditimbulkan seperti resesi gingiva pada anak-anak dan orang dewasa (Newmann et al, 2006).

5.      Pengaruh nutrisi

a.       Obesitas

Obesitas atau kegemukan berperan menjadi faktor resiko yang besar dari penyakit kronis, termasuk hipertensi dan stroke, penyakit-penyakit kronis mulut dan berbagai bentuk kanker. Para peneliti menemukan bahwa prevalensi penyakit periodontal pada individu dengan obesitas yang berumur 18-34 tahun adalah 76% lebih tinggi daripada individu dengan berat normal pada kelompok umur yang sama.

Obesitas berperan sebagai faktor resiko periodontitis melalui TNF- α. Terjadinya obesitas berkaitan dengan adanya penimbunan asam lemak bebas, yang juga dapat menimbulkan diabetes mellitus. Hal ini menunjukkan adanya saling keterkaitan antara obesitas, diabetes mellitus, dan penyakit periodontal.

Beberapa hal yang terjadi pada pasien diabetes sehingga cenderung memperparah penyakit periodontal adalah : Kandungan glukosa yang terdapat di dalam cairan gingiva dan darah pada pasien diabetes dapat mengubah lingkungan mikroflora, meliputi perubahan kualitatif bakteri yang berpengaruh terhadap keparahan penyakit periodontal, penderita diabetes rentan terhadap terjadinya infeksi, pada pasien diabetes yang tidak terkontrol yang megalami hiperglikemi kronis terjadi pula perubahan metabolism kolagen, dimana terjadi peningkatan aktivitas collagenase dan penurunan collagen synthesis. Kolagen yang terdapat di dalam jaringan cenderung lebih mudah mengalami kerusakan akibat infeksi periodontal yang mempengaruhi integritas jaringan tersebut (Amalia, 2010).

b.      Kekurangan vitamin larut lemak

Vitamin A, D, E, dan K termasuk vitamin yang larut dalam lemak. Vitamin larut lemak yang diserap melalui saluran usus dengan bantuan lipid (lemak). Kemungkinan besar menumpuk di dalam tubuh, vitamin yang larut dalam lemak lebih cenderung menyebabkan hypervitaminosis daripada vitamin yang larut dalam air. Tanda-tanda pertama dari kekurangan beberapa mikronutrien terlihat pertama dalam mulut, seperti glositis, cheilitis, dan radang gusi (Saini, 2011).

Pada defisiensi vitamin A terjadi hyperkeratosis dan hyperplasia pada gingiva dengan kecenderungan pembentukan poket periodontal yang meningkat. Pada defisiensi vitamin D terjadi osteoporosis pada tulang alveolar, osteoid yang membentuk pada tingkat normal, tetapi tetap tidak terkalsifikasi, kegagalan osteoid untuk menyerap, yang mengarah ke akumulasi yang berlebihan, pengurangan lebar ligamen periodontal, tingkat normal pembentukan sementum, tetapi kalsifikasi rusak dan beberapa resorpsi, dan distorsi pola pertumbuhan tulang alveolar. Pada vitamin E mempercepat penyembuhan luka pada gingiva (Newmann et al, 2006).

c.       Kekurangan vitamin larut air

Vitamin B dan C termasuk vitamin larut dalam air. Vitamin yang larut dalam air larut dalam air dan secara umum dapat segera dikeluarkan dari tubuh, asupan harian begitu konsisten penting (Saini, 2011). Pada defisiensi vitamin B terjadi gingivitis, glositis, glossodynia, angular cheilitis, dan inflamasi seluruh mukosa rongga mulut. Pada defisiensi vitamin C terjadi gingivitis dengan pembesaran, hemoragik, gingiva merah kebiruan (Newmann et al, 2006).

d.      Kekurangan protein

Hasil deplesi protein di hypoproteinemia dengan banyak perubahan patologis. Kekurangan protein telah terbukti menyebabkan perubahan pada periodonsium, seperti degenerasi jaringan ikat gingiva dan ligamen periodontal, osteoporosis tulang alveolar, deposisi gangguan sementum, tertundanya penyembuhan luka dan atrofi dari epitel lidah (Newmann et al, 2006).

6.      Kondisi sistemik lainnya

a.       Hipopospatasia

Hypophosphatasia adalah penyakit keturunan yang jarang terjadi, gejala klinis satu yang sering yaitu kehilangan dini gigi sulung (Plagmann et al, 1994).  Deposisi mineral seperti kalsium dan fosfat juga terpengaruh. Akibatnya ada tulang yang rusak dan mineralisasi sementum. Hal ini diyakini sebagai sumber perubahan gigi yang terlihat di hypophosphatasia. Perubahan gigi terutama mempengaruhi gigi primer. Perubahan ini mungkin termasuk hipoplasia sementum, kalsifikasi tidak teratur pada dentin, ruang pulpa membesar dan penurunan ketinggian tulang alveolar. Sebuah teori yang lebih baru menunjukkan bahwa meskipun sementum adalah hipoplasia resorpsi sebenarnya sementum yang terjadi karena serangan bakteri. Tanda-tanda klinis oral Hypophosphatasia adalah hilangnya dini gigi primer dengan atau tanpa riwayat trauma ringan. Pada radiografi terlihat ruang pulpa membesar dan penurunan ketinggian tulang alveolar. Histologi gigi yang ditandai dengan kurangnya sementum (Cohn, 2011).

b.      Penyakit jantung bawaan

Salah satu penyakit jantung bawaan yaitu tetralogy of fallot (TOF). Tetralogy of Fallot merupakan kerusakan jantung yang terjadi secara kongenital dimana secara khusus mempunyai empat kelainan anatomi pada jantungnya. Evaluasi dental yang dilakukan meliputi jaringan lunak intraoral, pemeriksaan oklusal, karies, periodontal, dan radiografi terbaru seluruh rongga mulut. Pemeriksaan ini harus dilakukan secara spesifik untuk mendeteksi adanya infeksi akut atau subakut yang dapat mempengaruhi status atau kondisi pasien sesudah prosedur bedah jantung. Abses aktif, fistula, penyakit periapikal, dan penyakit periodontal yang aktif mempunyai potensi yang besar untuk terjadinya bacteremia dan dapat menyebabkan bacterial endocarditis pada pasien yang mempunyai pertahanan tubuh yang rendah. Bakteri rongga mulut, khususnya dari sulkus periodontal, merupakan factor penyebab tersebar terjadinya endocarditis bacterial subakut. Penyebab lain adalah kondisi rongga mulut yang jelek, oral hygiene yang buruk yang menyebabkan perdarahan gingiva dan cara menyikat gigi yang salah sehingga menyebabkan bakteremia (Johari, 2009). Perubahan rongga mulut lainnya yaitu perubahan warna merah keunguan pada bibir dan gingiva (Newmann et al, 2006).

c.       Keracunan logam

Konsumsi logam seperti merkuri, timbal, dan bismuth dalam senyawa obat dan melalui kontak dapat mengakibatkan manifestasi oral yang disebabkan oleh salah satu keracunan atau penyerapan tanpa bukti toksisitas.

1. Keracunan bismuth

Keracunan bismuth kronis ditandai dengan gangguan pencernaan, mual, muntah, dan sakit kuning, serta oleh ulseratif gingivostomatitis, umumnya dengan pigmentasi dan disertai dengan rasa logam dan sensasi terbakar dari mukosa mulut. Pigmentasi bismut dalam rongga mulut biasanya muncul sempit, warna hitam kebiruan dari margin gingiva di daerah yang sudah ada inflamasi gingiva sebelumnya (Newmann et al, 2006).

2. Keracunan timbal

Timbal secara perlahan diserap, dan gejala toksik tidak terlalu pasti bila terjadi. Tanda-tanda oral termasuk air liur, coated tongue, rasa manis yang khas, pigmentasi gingiva, dan ulserasi. Pigmentasi gingiva adalah linier (garis burtonian), abu-abu baja, dan berhubungan dengan peradangan lokal. Tanda-tanda oral dapat terjadi tanpa gejala toksik  (Newmann et al, 2006).

3. Keracunan merkuri

Keracunan merkuri dikarakteristikan dengan sakit kepala, insomnia, gejala kardiovaskular, saliva jelas (ptyalism), dan rasa logam. Pigmentasi gingiva dalam bentuk garis hasil dari deposisi merkuri sulfida. Kimiawi juga bertindak sebagai iritan, yang menonjolkan peradangan yang sudah ada sebelumnya dan sering menyebabkan ulserasi penting dari gingiva dan mukosa yang berdekatan dan kerusakan tulang yang mendasarinya (Newmann et al, 2006).